Настоящим я,

ФИО Держателя карты

Дата рождения

дд.мм.гггг

Телефон

8хххххххххх

Паспортные данные

Номер, серия паспорта Держателя карты, кем и когда выдан

Адрес регистрации

Адрес регистрации Держателя карты

действуя осознанно и добровольно, выражаю свое желание застраховать свои платежные карты по Программе добровольного коллективного страхования рисков, связанных с использованием платежных карт № 4.2 (ред. 01.11.2023) (далее – Программа страхования) в соответствии с Договором добровольного коллективного страхования № 01-25-ИП от 10.03.2025 г., заключенным между ИП Солдатов И. В. (далее – Страхователь) и АО «Д2 Страхование» (далее – Страховщик) (далее – Договор добровольного коллективного страхования).

Настоящим я подтверждаю, что ознакомлен (-а) с информацией о Страховщике, со всеми условиями Программы страхования, включая сведения о страховых случаях / рисках, событиях, которые не являются страховыми случаями, размере страховой суммы, сроке страхования, имущественном интересе, являющемся объектом страхования, размере страховой премии (страхового тарифа), уплачиваемой Страхователем, условиях досрочного расторжения договора страхования в отношении Застрахованных карт, размере и порядке осуществления страховой выплаты.

Располагая всей необходимой информацией, я прошу указать мои платежные карты (платежные карты, Держателем которых являюсь я) в Списке застрахованных карт (являющемся неотъемлемой частью Договора добровольного коллективного страхования) в качестве Застрахованных карт на следующих условиях:

Страховой случай

Страховая сумма

а) Несанкционированное списание в результате утраты Застрахованной карты (п. 6.1. Программы страхования).

б) Несанкционированное списание без утраты Застрахованной карты (п. 6.2. Программы страхования).

в) Хищение наличных денежных средств, полученных по Застрахованной карте (п. 6.3. Программы страхования).

г) Оплата банковских комиссий при утрате Застрахованной карты (п. 6.4. Программы страхования).

д) Утрата официальных документов вместе с Застрахованной картой (п. 6.5. Программы страхования).

100 000 (Сто тысяч) руб.

Срок страхования

с дд.мм.ггг по дд.мм.гггг

Выгодоприобретатель

Получателем страховой выплаты (Выгодоприобретателем) является Держатель Застрахованной карты.

ФИО ДЕРЖАТЕЛЯ КАРТЫ.../.../ дата

подпись АСП

Я подтверждаю достоверность всех сведений, указанных в настоящем заявлении. Мне известно, что характер этих сведений является основанием для участия в Программе страхования. Я понимаю и согласен (-а) с тем, что если мною приведены ложные (недостоверные) сведения, сокрыты факты, то Договор добровольного коллективного страхования в отношении моих платежных карт является незаключенным.

Я подтверждаю, что Страховщик выбран мною добровольно, и что я уведомлен (-а) Страхователем о своем праве выбрать любую другую страховую компанию по своему усмотрению, либо отказаться от участия в Программе страхования.

Я уведомлен (-а), что участие в Программе страхования не является условием для получения иных услуг, в том числе предоставляемых Страхователем, и мой отказ от участия в Программе страхования не может являться основанием для отказа в предоставлении таких услуг или ухудшения условий предоставления таких услуг. Я подтверждаю, что Договор добровольного коллективного страхования / участие в Программе страхования не является способом обеспечения исполнения каких-либо моих обязательств.

Я даю согласие Страховщику – АО «Д2 Страхование» (630099, Новосибирск, ул. Депутатская, д. 2, помещ. 1) и его контрагентам на обработку (в том числе сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) любым, не противоречащим законодательству РФ, способом (в том числе с использованием средств автоматизации или без использования таких средств) моих персональных данных, включая: фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату рождения, адреса проживания (регистрации), номера телефонов, адреса электронной почты, реквизиты документа, удостоверяющего личность, демографические характеристики, иные персональные данные, указанные в настоящем заявлении, – в целях страхования моих платежных карт в соответствии с условиями Договора добровольного коллективного страхования по Программе страхования, исполнения Договора добровольного коллективного страхования, перестрахования, проведения маркетинговых исследований и рекламных акций. Я даю согласие Страховщику – АО «Д2 Страхование» на осуществление информирования меня путем направления смс / голосовых сообщений, а также по телефону, Интернет, электронной почте, почте и другим каналам связи о продуктах и услугах Страховщика (включая сообщения рекламного характера). Согласие на обработку персональных данных и согласие на информирование вступают в силу в момент подписания настоящего заявления и действуют в течение 5 (Пяти) лет с даты окончания срока страхования; по истечении указанного срока действие согласий считается продленным на каждые следующие 5 (Пять) лет при отсутствии сведений об их отзыве. Согласие может быть отозвано в любое время путем передачи мной Страховщику письменного уведомления; в случае отзыва согласия Страховщик прекращает обработку персональных данных после выполнения требований законодательства, регламентирующих его деятельность, и в сроки, предусмотренные действующим законодательством РФ.

Я уведомлен, что уплаченная Страхователем Страховщику страховая премия составляет 80 руб.

С Договором добровольного коллективного страхования, Программой страхования ознакомлен (-а) и согласен (-а). Программу страхования получил (-а), обязуюсь ее выполнять.

Настоящее заявление заполнено с моих слов и по моему поручению. Со всеми документами и условиями, перечисленными в заявлении, я подробно ознакомился (-ась), все указываемые в заявлении условия мной проверены, я с ними согласен (-на) и подтверждаю.

ФИО ДЕРЖАТЕЛЯ КАРТЫ .../.../ дата

подпись АСП